I Percorsi Diagnostico Terapeutici Assistenziali (PDTA) sono strumenti che permettono di delineare, rispetto ad una o più patologie o ad un problema clinico, il miglior processo di presa in carico del paziente e della sua famiglia/caregiver, all'interno di una organizzazione e/o di diverse organizzazioni.
I PDTA, quindi, necessitano della contestualizzazione delle linee guida cliniche ed assistenziali, relative ad una patologia o problematica clinica alla specifica realtà organizzativa in cui vengono sviluppati (Regione/Area Vasta/Azienda Sanitaria), al fine di tenere conto delle risorse/offerta effettivamente disponibili.
I termini "Diagnostico", "Terapeutico" e "Assistenziale" sottolineano come la presa in carico debba essere attiva e totale, includendo (oltre la cura), la prevenzione, la diagnosi, la riabilitazione, l’assistenza domiciliare, l’assistenza sociale, le cure palliative e di fine vita. Ne segue che, la realizzazione di una effettiva presa in carico richiede interventi multi-dimensionali e multi-professionali, attuati in diversi ambiti come quello psico-fisico, sociale e delle eventuali disabilità.
Nell’ambito dei PDTA, devono essere chiaramente definite le caratteristiche dei pazienti a cui ci si riferisce, individuando i relativi criteri di inclusione, in relazione alle caratteristiche del bisogno espresso dai soggetti. Altresì, nell’ambito dei PDTA, sarebbe auspicabile approfondire il tema delle caratteristiche delle risorse professionali e tecnologiche che devono essere coinvolte.
Al fine di esplicitare gli obiettivi della predisposizione dei PDTA, è utile osservare come, negli ultimi anni, si sia affermata l’importanza di adottare un approccio integrato, capace di supportare il paziente a fronte delle difficoltà quotidiane legate alle patologie. Una modalità che è stata adottata con particolare successo, in Italia e all’estero, nella gestione di diverse malattie croniche (malattie oncologiche, diabete, demenze etc.), mediante l’implementazione di modelli assistenziali quali ad esempio il Chronic Care Model[1] ed il Disease Management (o Gestione Integrata).
Nell’ambito del concetto di Gestione Integrata, la presa in carico della persona malata e dei suoi caregiver, richiede l’inserimento in un PDTA che favorisca, nel rispetto dei bisogni e delle fasi della malattia e in accordo con gli interessati, la definizione dell’intervento più appropriato che l’equipe socio-sanitaria deve mettere in atto.
Nella Gestione Integrata, in particolare, la persona con un sospetto diagnostico e/o una diagnosi di MR, e i suoi caregiver, rappresentano il “centro” di una rete, di cui fanno parte i servizi sanitari e socio-sanitari ospedalieri e territoriali (servizi di assistenza domiciliare, strutture residenziali e semi residenziali, quali i Centri Diurni, ambulatori specialistici, ospedali, …) ed anche la rete sociale e quella informale (associazioni di volontariato, advocacy, centri per l’impiego, …).
Fine ultimo del PDTA è quello di massimizzare le possibilità di soluzione di un problema clinico o almeno di miglioramento dello stato di salute del paziente in un’ottica di miglioramento della qualità della vita. Allo stesso tempo il PDTA favorisce il coordinamento dei vari attori della rete sopra richiamata.
Persegue, inoltre, l’ottimizzazione dell’utilizzo delle risorse umane ed economiche, da verificare attraverso indicatori di monitoraggio. Obiettivo perseguito anche adottando strategie tese a modificare i comportamenti dei pazienti e dei medici, ottenendone una migliore aderenza a piani di cura e alle linee guida.
L’empowerment del paziente (e dei suoi caregiver) è rafforzato dai PDTA nella misura in cui questi, di fatto, esplicitano le legittime attese in tema di cura e assistenza, offrendosi come uno strumento utile per rendere effettivamente esigibili i diritti di tutela della salute.
Riassumendo, i PDTA perseguono (senza pretesa di esaustività) il miglioramento continuo di:
- qualità clinica e assistenziale
- tempestività degli interventi
- efficacia e sicurezza del percorso terapeutico
- soddisfazione del paziente (e dei suoi caregiver)
- tracciabilità del percorso e trasparenza in termini di legittime attese di tutela
- efficienza della presa in carico
- sostenibilità
Nel Piano Nazionale delle Malattie Rare (PNMR) 2023-2026 del Ministero della Salute, approvato in data 10/07/2023, è stato affrontato il tema della definizione dei PDTA per le MR, anche con l’indicazione dei requisiti che dovrebbero essere garantiti dagli stessi. All’interno del PNMR 2023-2026 si fa riferimento al DPCM del 12 gennaio 2017 e, in particolare, al suo Allegato 7, contenente l’elenco dei codici di esenzione relativi alle MR suddivise in 16 macroaree specialistiche.
In aggiunta, dal momento che in tale allegato non sono riportate tutte le MR ma solo alcuni esempi, è stato consultato il portale malattierare.gov.it per identificare ulteriori MR riconducibili ai codici di esenzione presenti nell’Allegato 7.
Al fine di offrire una fotografia precisa dei PDTA nelle Regioni italiane, i ricercatori di CREA Sanità hanno realizzato una ricerca pubblicata nel VII Rapporto Annuale di OSSFOR presentato a fine 2023. La ricerca è stata condotta utilizzando i motori di ricerca e consultando i siti istituzionali delle singole Regioni e dei centri di riferimento per le MR. I seguenti termini di ricerca sono stati utilizzati, associati a “malattia rara” o “malattie rare”: PDTA, percorsi diagnostico terapeutici assistenziali; percorsi diagnostico-terapeutici assistenziali; percorso diagnostico terapeutico assistenziale; percorsi assistenziali integrati; percorsi di cura; percorsi clinici integrati; percorso clinico-assistenziale; profilo integrato di cura; percorso integrato di cura; percorso (clinico) diagnostico terapeutico assistenziale sociale; percorso clinico assistenziale e sociale.
Per ciascuna Regione sono stati individuati quei PDTA che includono nella loro struttura gli item (e i relativi criteri per la loro interpretazione) descritti di seguito:
- presenza gruppo di lavoro: riferimenti agli autori del PDTA consultabili all’interno del documento o sul portale che li raccoglie
- gruppo di lavoro multidisciplinare: presenza all’interno del gruppo di lavoro di almeno due branche specialistiche o di altre professioni
- esplicitazione degli obiettivi e dell’ambito di applicazione del PDTA: presenza di un paragrafo dedicato o di una descrizione narrativa degli scopi del PDTA ed esplicitazione dell’ambito di applicazione (es.: regionale, aziendale, area vasta, ecc.)
- descrizione della patologia (o del tipo di paziente): definizione della patologia, aspetti eziologici, sintomatologia, prognosi, ecc.
- epidemiologia (pazienti eleggibili): presenza di dati epidemiologici (incidenza, prevalenza) a livello regionale, nazionale o, quando non disponibili, globale
- descrizione del percorso sanitario e delle risorse assorbite: esplicitazione del percorso diagnostico-terapeutico in termini di personale sanitario coinvolto, centri di riferimento locali, strumenti diagnostici necessari, terapia medico-chirurgica, ecc.
- descrizione del percorso sociale e delle risorse assorbite: descrizione della modalità di accesso all’esenzione tramite relativo codice riportato nell’Allegato 7 del DPCM 12 gennaio 2017, definizione dei criteri di assegnazione di tale esenzione o tipologia di agevolazioni concesse successivamente all’assegnazione
- valutazione economica: descrizione dei costi attesi a carico del Sistema Sanitario Nazionale o Regionale
- Indicatori di monitoraggio: descrizione degli indicatori che permettano di monitorare l’applicazione dei criteri inclusi nel PDTA nella pratica clinica per assicurare il miglioramento delle prestazioni sanitarie
- rapporto con le associazioni pazienti: coinvolgimento delle associazioni pazienti con MR in veste di autori/revisori del PDTA o inclusione dell’associazione all’interno del percorso di cura
- flowchart/percorso organizzativo: presenza di diagramma di flusso organizzativo, diagnostico, e/o terapeutico
- bibliografia: presenza dei principali riferimenti bibliografici
- telemedicina: menzione di teleconsulti, diagnostica da remoto o utilizzo di piattaforme specialistiche regionali
Nel processo di ricerca, le principali difficoltà riscontrate nell’identificazione dei PDTA hanno riguardato:
- la mancanza di uniformità di terminologie per riferirsi ai percorsi diagnostico terapeutici assistenziali;
- l’assenza in alcune Regioni di una pagina web dedicata alla raccolta di tutti i PDTA regionali;
- l’irreperibilità dei PDTA a livello pubblico in alcune Regioni, nonostante ci sia evidenza della loro esistenza (es. Basilicata, Friuli-Venezia Giulia).
La complessità nel reperimento dei PDTA rappresenta un limite importante, in quanto dovrebbero essere invece fruibili, sia da parte dei pazienti che del personale sanitario che si trova a gestire un paziente affetto da malattia rara.
Dall’analisi dei PDTA è emerso che:
- la maggior parte di essi esplicitava un gruppo di lavoro multidisciplinare;
- circa la metà delle Regioni dichiarava gli obiettivi dei PDTA;
- la definizione della patologia era esplicitata dalla totalità dei PDTA e la maggior parte di essi presentava anche dati epidemiologici;
- tutti i PDTA descrivevano il percorso sanitario e quasi tutti anche quello sociale;
- nessun PDTA ha descritto gli aspetti economici, mentre poco meno della metà di essi riportava gli indicatori di monitoraggio;
- la maggior parte dei PDTA ha coinvolto le associazioni dei pazienti, ha incluso una flowchart e descritto la bibliografia;
- pochi PDTA prevedevano l’utilizzo di telemedicina.
Dai dati emersi, si ravvisa l’utilità di promuovere le seguenti azioni:
- creare un database nazionale, consultabile pubblicamente, che contenga tutti i PDTA prodotti a livello regionale, periodicamente aggiornato;
- pubblicazione di linee guida organizzative e protocolli diagnostici e terapeutici predisposti a livello nazionale, a cui le Regioni possono fare riferimento per la produzione dei PDTA territoriali;
- diffusione dei PDTA a livello regionale, incoraggiando il coinvolgimento dei medici di medicina generale e pediatri di libera scelta, permettendo in tal modo l’individuazione precoce del paziente affetto da malattia rara e il successivo invio specialistico, come previsto dal PNMR 2023-2026.
L’articolo è tratto dal CAPITOLO 5B – LA GOVERNANCE “Proposte per la strutturazione dei Percorsi Diagnostico Terapeutici Assistenziali delle malattie rare” elaborato da D. d’Angela, M. Orso, L. Guadagni, A. Pennasilico, B. Polistena, F. Spandonaro di CREA Sanità. È possibile trovare l’elenco completo dei PDTA nel VII Rapporto Annuale scaricabile integralmente qui.
